Zahtjev za dodjelu korisničkog imena i lozinke
(dozvola delegatu za pristup glasanju)

Molim, ispunite formular.

Moje Ime i prezime:
Moja E-mail adresa:
Upisujete korisničko ime i lozinku koju želite ubuduće koristiti na ovoj web stranici.
Za korisničko ime koristite vašu e-mail adresu.
Korisničko ime:
Korisnička lozinka:
Delegat sam iz udruge:	Aeroklub Samobor (Kralja Zvonimira 15/1) Samobor Brdsko biciklistički klub Krpelj (Kardinala Franje Kuharića 17) Samobor ZTK Grada Samobora (Perkovčeva 59) Samobor Društvo inženjera i tehničara grada Samobora (Perkovčeva 59) Samobor Društvo pedagoga tehničke kulture i informatike (Andrije Hebranga 26) Samobor Oldtimer klub Samobor (Trg Matice hrvatske 5) Samobor Zrakoplovni klub PARAfreeK (Starogradska 15) Samobor Radio klub Samobor (Trg Matice hrvatske 5) Samobor Radio klub "Tule i Vužić" (Mirnovečka 25) Samobor Speleološki klub Samobor (Perkovčeva 59) Samobor Udruga SMBWireless (Perkovčeva 59) Samobor Udruga ljubitelja fantastike i stolnih strateških igara "Topor" (Ljudevita Gaja 5) Bregana Udruga starodobnih vozila i tehnike Samobor (Ulica Ljudevita Gaja 48) Samobor
Vaš broj mobitela:
Vaša adresa:
Poruka administratoru: (neobavezno.)
Vizualna provjera:
Da nam ne dolaze spamovi, molim da unesite brojeve koji su prikazani na slici.